Chambre des erreurs : la simulation en santé pour agir sur les situations à risque

La chambre des erreurs est une méthode de formation par simulation qui permet aux professionnels de santé de découvrir et de corriger des erreurs dans un environnement contrôlé. 

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Cet article explore la démarche de mise en place de cet outil, le choix des thématiques adaptées et le déroulement type d'un atelier.

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Chambre des erreurs : définition 

La chambre des erreurs est un outil de simulation en santé utilisé dans le cadre de la formation continue des professionnels de soins en établissement de santé et en Ehpad.

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Selon la HAS, dans son rapport de 2012 sur l'état de l’art en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé, la simulation en santé se définit comme suit :

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« Utilisation d’un matériel, de la réalité virtuelle ou d’un patient standardisé, pour reproduire des situations ou des environnements de soins, pour enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques et permettre de répéter des processus, des situations cliniques ou des prises de décision par un professionnel de santé ou une équipe de professionnels. »

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Le principe

Il consiste en une reproduction fidèle d'une chambre de patient ou d'une infirmerie par exemple, dans laquelle divers types d'erreurs (écarts ou risques potentiels) sont délibérément intégrés. 

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Les participants, qui sont des professionnels de la santé, sont alors invités à identifier ces erreurs dans un environnement contrôlé et sécurisé. 

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Les objectifs 

L’outil de simulation s’adresse à tous les professionnels et permet de répondre à plusieurs objectifs clés : 

• Gestion des situations à risque : permettre aux professionnels de mieux faire face aux situations à risque pour le patient ou la personne accompagnée
• Développement et mise à jour des compétences : aider les soignants à acquérir et à réactualiser des connaissances et des compétences essentielles.
• Analyse des pratiques professionnelles : offrir un cadre bienveillant pour l'analyse et l'évaluation des pratiques et déceler les points d'amélioration.
• Compréhension des événements indésirables : reconstituer et comprendre les événements indésirables pour mettre en œuvre des mesures correctives et préventives.
• Mobilisation des acteurs de soins : susciter l'intérêt et encourager la participation active de tous les acteurs impliqués dans la chaîne de soins, renforçant ainsi la collaboration et la communication au sein des équipes.

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Mettre en place une chambre des erreurs : comment faire ?

Avant de lancer une chambre des erreurs, certaines étapes préparatoires sont essentielles pour assurer le succès de l'atelier. 

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Voici comment structurer votre préparation et garantir une expérience optimale pour tous les participants.

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1 - Constitution de l'équipe d'animation

• Sélectionner des professionnels expérimentés dans le domaine de la gestion des erreurs médicales.
• S’assurer de la disponibilité des animateurs sélectionnés pour la date de l'atelier.

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2 - Choix du lieu

• Opter pour un lieu représentatif des conditions réelles de soin, tel qu'une chambre de patient, une infirmerie ou une salle de consultation.
• Éviter les zones sujettes aux interruptions et bruits, et veiller à inclure un espace dédié pour le débriefing.

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3 - Définition des objectifs

Les objectifs de l'atelier doivent être en adéquation avec les types de soins pratiqués et les scénarios envisagés.

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4 - Sélection des participants

Déterminer quels professionnels ou usagers tireraient profit de l'atelier, en fonction du scénario prévu.

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5 - Sélection de la situation de soins

• Choix du scenario : identifier une situation spécifique de soins nécessitant des améliorations.
• Pertinence : vérifier que la situation choisie reflète les défis habituellement rencontrés par les professionnels.

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6 : construction du scénario

• Sources : utiliser des référentiels de pratique, des analyses d'événements indésirables internes ou des résultats d'audits.
• Bases pour le scénario :some text
  • A posteriori : S'appuyer sur des RETours d’EXpériences (RETEX) internes ou audits.
  • A priori : consulter des REX publiés, des changements organisationnels ou des situations nouvelles, etc.

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Conseils pour une mise en œuvre réussie

Il est recommandé de : 

• Effectuer une simulation test pour peaufiner les détails du scénario et du déroulement de l'atelier.
• Encourager une discussion ouverte lors du débriefing pour optimiser l'apprentissage.
• Consigner toutes les observations et les enseignements tirés pour faciliter le partage et la réutilisation des connaissances acquises.

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Simulation en santé : quelles thématiques choisir ?

La sélection des thématiques de la chambre des erreurs permet de bien cibler les apprentissages et sensibiliser les participants à des enjeux spécifiques de sécurité et de qualité des soins. 

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Voici des exemples de thématiques d'erreurs pertinentes à la fois pour les établissements de santé et les Ehpad :  

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Circuit du médicament

Cette thématique englobe plusieurs aspects critiques de la gestion des médicaments. Les erreurs peuvent se manifester à différents niveaux, incluant :

• Prescription et iatrogénie informatique : surveillance des erreurs dues aux systèmes électroniques de prescription qui peuvent conduire à des dosages incorrects ou à des interactions médicamenteuses non détectées (spécialités mélangées)
• Préparation des doses / administration : identification des pratiques inadéquates dans la préparation et l'administration des médicaments qui pourraient compromettre la sécurité du patient.
• Stockage des médicaments : examen des méthodes de stockage pour s'assurer qu'elles respectent les normes sécuritaires et préviennent les erreurs de médication.

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---- Pour aller plus loin

Guide pratique à télécharger→ Sécuriser le circuit du médicament et se conformer aux attendus de la HAS

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Risque infectieux

Les activités centrées sur le risque infectieux visent à mettre en lumière les pratiques susceptibles de favoriser la transmission des infections.

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Les points de contrôle comprennent :

• Gestion des déchets : vérification des procédures de gestion pour prévenir les risques d'infection et de contamination.
• Accidents d’exposition au sang : sensibilisation aux bonnes pratiques pour éviter les accidents pouvant exposer les soignants à des fluides corporels infectieux.
• Précautions complémentaires : application des mesures de prévention lorsque les soins impliquent des patients atteints de maladies contagieuses.
• Hygiène des mains : évaluation de la conformité aux protocoles d'hygiène des mains, un pilier fondamental dans la prévention des infections nosocomiales.

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---- Pour aller plus loin

Webinar à voir en replay →Risque infectieux : comment le gérer et le maitriser pour répondre aux attendus HAS ?

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Identitovigilance

Cette thématique se concentre sur l'importance d'identifier correctement tant les soignants que les patients pour éviter les erreurs de soins. Elle inclut :

• Gestion des identifiants des soignants : pour maintenir une traçabilité des soins.
• Identification des dossiers médicaux : examiner l'exactitude des identifications sur les dossiers médicaux pour éviter un nom différent entre la prescription et le dossier médical 

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---- Pour aller plus loin

Article de blog→ Identitovigilance en médico-social : un enjeu de sécurité et de qualité des soins

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Conseils pour le nombre d’erreurs choisies

Il est recommandé de limiter le nombre d'erreurs à un maximum de 10 erreurs, avec sept comme nombre idéal. Cela permet de maintenir l'engagement sans surcharger les participants. 

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