Charte de non-sanction : un outil pour inciter au signalement des événements Indésirables

En ESSMS, la gestion des événements indésirables est cruciale pour garantir la sécurité et le bien-être des personnes accompagnées.

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En promouvant une culture non punitive, l'adoption d'une charte de non-sanction, (également connue sous les appellations de charte de confiance ou d'incitation au signalement), se révèle comme une stratégie clé pour encourager le signalement de ces événements.

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Après un rappel du contexte législatif et réglementaire des EI, retrouvez dans cet article les principaux obstacles au signalement, le rôle crucial de l'encadrement ainsi qu’une check-list pour élaborer la charte de confiance. 

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Contexte législatif et réglementaire des événements indésirables

Le cadre législatif français, à travers plusieurs textes clés, a établi des directives strictes pour le signalement des événements indésirables, citons notamment :

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| Décret n° 2016-1151 du 24 août 2016 relatif au portail de signalement des événements sanitaires indésirables.

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| Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients.

| Arrêté du 28 décembre 2016 relatif à l’obligation de signalement des structures sociales et médico-sociales 

→ Le texte décrit la nature des 11 dysfonctionnements graves qui doivent être signalés aux autorités administratives.‍

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| Décret n° 2017-129 du 3 février 2017 relatif à la prévention des infections associées aux soins 

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| Arrêté du 27 février 2017 fixant la liste des catégories d’événements sanitaires indésirables pour lesquels la déclaration ou le signalement peut s’effectuer au moyen du portail de signalement des évènements sanitaires indésirables. 

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Les critères HAS relatifs aux événements indésirables 

Dans le référentiel des ESSMS, les événements indésirables sont repris au chapitre 3 du manuel d’évaluation, font l’objet d’un objectif et de 4 critères dont 3 critères impératifs. Ils concernent tous les secteurs.   

OBJECTIF 3.13 – L’ESSMS assure le recueil et le traitement des événements indésirables

⇾ Critère impératif  3.13.1 – L’ESSMS organise le recueil et le traitement des événements indésirables.

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⇾ Critère impératif 3.13.2 – L’ESSMS communique sur le traitement des événements indésirables auprès des parties prenantes. 

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⇾ Critère impératif  3.13.3 – Les professionnels déclarent et analysent en équipe les événements indésirables et mettent en place des actions correctives. 

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⇾ Critère standard 3.13.4 – Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés à la gestion des évènements indésirables. 

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Les principaux facteurs de freins au signalement 

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Bien que le cadre législatif et réglementaire soit bien défini, divers obstacles persistent, entravant le signalement efficace des événements indésirables par les professionnels. Les principaux facteurs de freins sont :  

• La peur de sanctions
• L’absence d’identification d’un événement indésirable
• L'incertitude sur les événements à déclarer
• La charge de travail supplémentaire pour faire le signalement
• Le manque de retour aux déclarants. 

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Comprendre ces freins est essentiel pour les surmonter, et l'implication active de l'encadrement s'avère cruciale pour transformer ces obstacles en leviers d'amélioration et encourager une culture ouverte au signalement.

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Le rôle de l’encadrement dans le signalement des événements indésirables

Instaurer une culture propice au signalement et à l'analyse est essentiel pour une gestion proactive des événements indésirables. 

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Stratégies de leadership pour une culture de sécurité renforcée

Voici les principaux axes d'actions à prioriser par la direction et l'encadrement pour encourager une plus grande implication des professionnels :

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• Sensibilisation et engagement : communiquer de manière proactive avec l'ensemble du personnel pour favoriser l’adhésion au signalement.
• Support et encouragement : afficher un soutien inébranlable et clair en faveur du signalement des événements.
• Immunité et équité : proposer un cadre sécurisant qui offre une protection contre les sanctions (culture juste).
• Analyse approfondie : mettre en place un processus d’analyse des événements indésirables pour identifier les causes profondes  Voir les outils d'analyse
• Confidentialité : garantir la confidentialité des enquêtes et analyses ;
• Retour d’expérience constructif (RETEX) : fournir des retours d'information de manière rapide et efficace à tous les acteurs impliqués.
• Participation active : encourager la contribution des professionnels pour recueillir leurs observations et suggestions.
• Support et ressources : mettre à disposition des outils pour faciliter le signalement 

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Composantes-clés d'une démarche de signalement efficace

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Au regard des recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (1) sur le système de signalement des événements indésirables, il s’agit concrètement de définir : 

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• Les objectifs de la démarche
• Les personnes qui devraient signaler 
• Les événements indésirables à signaler 
• Les modalités de réception et de traitement des données 
• Les experts et les ressources adéquates pour l'analyse
• Les réponses apportées au signalement 
• Les méthodes pour classer et donner du sens aux événements signalés
• Les moyens de communication des résultats
• L'infrastructure technique et la sécurité des données.

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En définissant soigneusement ces éléments pour promouvoir une culture de sécurité, vous créez une fondation solide pour mettre en place une démarche de signalement des événements indésirables robuste et transparente. 

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Cette étape ouvre la voie à l’élaboration de votre charte de confiance, marquant un engagement ferme envers la sécurité des personnes accompagnées et la qualité de l’accompagnement de votre établissement.