Évaluation ESSMS : nos kits de ressources pour tout comprendre des attendus du référentiel HAS

Événements indésirables

Dans le référentiel des ESSMS, la gestion des événements indésirables : 

• est repris au chapitre 3 du manuel d’évaluation
• fait l’objet d’un objectif et de 4 critères dont 3 critères impératifs 
• concerne tous les secteurs.   

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La méthode utilisée est celle de l’Audit système et se traduit par la rencontre avec : 

• La gouvernance 
• Les professionnels 
• Le Conseil de la Vie Sociale (CVS).

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OBJECTIF 3.13 – L’ESSMS assure le recueil et le traitement des événements indésirables

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🟥 Critère impératif  3.13.1 – L’ESSMS organise le recueil et le traitement des événements indésirables.

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🟥 Critère 3.13.2 – L’ESSMS communique sur le traitement des événements indésirables auprès des parties prenantes. 

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🟥 Critère 3.13.3 – Les professionnels déclarent et analysent en équipe les événements indésirables et mettent en place des actions correctives. 

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🟦 Critère 3.13.4 – Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés à la gestion des évènements indésirables. 

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On identifie 6 volets regardés par l’évaluateur :  

1 - Organisation du recueil et du traitement des événements indésirables

2 - Communication sur leur traitement aux parties prenantes

3 - Présentation d’un bilan au CVS et discussion des mesures correctives

4 - Signalement aux autorités

5 - Déclaration, analyse et mise en place d’actions correctives avec les professionnels

6 - Sensibilisation / formation régulière des professionnels

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Kit de ressources pour aller plus loin

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⚪️ Sur les événements indésirables

Articles de blog : 

• Gestion événements indésirables en médico-social : pourquoi et comment l’améliorer ?
• Événements indésirables graves en ESMS : identifier, déclarer et analyser pour plus de qualité !

Webinar en replay : Gestion des événements indésirables : comment l’organiser en établissement ?

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⚪️ Sur les outils d’analyse des EI

Articles de blog : 

• Méthode QQOQCP
• Méthode 8D
• Méthode des 5M
• Méthode Orion^®

Modèles à télécharger : 

• Grille ALARM vierge
• Grille ALARM commentée

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⚪️ Sur la gestion et le management des EI en établissement

 Articles de blog : 

• Comité de Retour d’Expérience (CREX) : 13 conseils pour l’organiser en ESSMS
• Charte de non-sanction : un outil pour inciter au signalement des événements Indésirables

Expression et participation de la personne accompagnée

L'engagement et la participation des personnes accompagnées jouent un rôle fondamental au sein du référentiel HAS et fait l’objet d’une thématique à part entière.

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Ainsi, la thématique “Expression et participation de la personne accompagnée” met l'accent sur l'importance : 

• de donner la parole à la personne accompagnée
• de la considérer comme un acteur à part entière de son parcours
• de favoriser son implication dans les décisions qui la concernent.

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Focus sur les objectifs 1.5 et 1.6 du référentiel

OBJECTIF 1.5 – La personne accompagnée est actrice des instances collectives ou de toutes autres formes de participation. Sa participation effective est favorisée.

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🟦 Critère 1.5.1 - La personne accompagnée participe aux instances collectives ou à toutes autres formes de participation.

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🟦 Critère 1.5.2 - La personne accompagnée est informée de la suite donnée aux demandes formulées dans le cadre des instances collectives ou à toutes autres formes de participation.

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🟦 Critère 1.5.3 - Les professionnels facilitent l'accès à la traçabilité des échanges et réponses apportées dans le cadre des instances collectives ou à toutes autres formes de participation.

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OBJECTIF 1.6 - L'expression de la personne est recueillie tout au long de son accompagnement.

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🟦 Critère 1.6.1 - La personne accompagnée est soutenue dans son expression. Le partage de son expérience est favorisé et l’expression de ses préférences prise en compte.

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🟦 Critère 1.6.2 - Les professionnels facilitent l'expression de la personne accompagnée grâce à l'utilisation de moyens et outils adaptés.

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🟦 Critère 1.6.3 - Les professionnels analysent le recueil de l'expression de la personne accompagnée et en tirent les enseignements.

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Pour répondre à ces critères, on identifie quatre formes principales de l’expression des usagers. 

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Ces quatre formes de participation et d’expression complémentaires constituent les registres essentiels de la vie en société pour soutenir la participation des personnes et améliorer l’accompagnement.  

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1. Conseil de la Vie Sociale (CVS)

Créé par la loi du 2 mars 2002, le CVS est une instance destinée à impliquer les usagers dans le fonctionnement des établissements sociaux et médico-sociaux.

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Attention : dans le nouveau référentiel HAS, le CVS est central, avec une grille d’entretiens spécifiques dans la méthode d’évaluation Audit Système.

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2. Groupes d’expression

Constitués lorsque le CVS n'est pas obligatoire, ces groupes réunissent usagers, proches et membres de l’équipe.

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3. Groupes-projets ou groupes d’initiatives

Forme d’organisation collaborative incluant des représentants des usagers pour discuter de nouveaux projets. Un groupe de travail temporaire est formé autour d’un sujet spécifique.

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4. Enquêtes de satisfaction

Les questionnaires de satisfaction visent à recueillir la satisfaction et l'expérience des personnes et améliorer en continu l’accompagnement.

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Kit de ressources pour aller plus loin 

Articles de blog :

• Enquête de satisfaction en ESSMS : comment l’élaborer en 6 étapes
• Renforcer l’engagement et la participation des usagers : le nouveau guide HAS
• Conseil de la Vie Sociale (CVS) : son rôle-clé pour votre démarche qualité

‍Guide pratique à télécharger : Comment mesurer la satisfaction de vos usagers ?

‍Webinar en replay : Construire son enquête de satisfaction

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Liberté d’aller et venir

La liberté d’aller et venir en ESSMS garantit à chaque personne accompagnée la possibilité de se déplacer librement et de mener une vie selon ses choix. La liberté d’aller et venir des personnes accompagnées est un aspect essentiel pris en compte dans le référentiel d’évaluation de la HAS). 

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Elle est intégrée dans la thématique des “Droits de la personne accompagnée”, figurant au chapitre 2 du référentiel. Ce chapitre met en lumière un critère impératif visant à garantir le respect et la promotion de cette liberté fondamentale. 

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Ce critère engage les professionnels à soutenir activement la liberté d'aller et venir des personnes qu'ils accompagnent.

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Objectif 2.2 - Favoriser l'exercice des droits fondamentaux et des libertés individuelles

🟥 Critère 2.2.1 - Les professionnels soutiennent la liberté d'aller et venir de la personne accompagnée.

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Kit de ressources pour aller plus loin

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⚪️ Sur la liberté d’aller et venir

Article de blog : Liberté d’aller et venir en ESSMS : cadre réglementaire et bonnes pratiques

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⚪️ Sur les outils de la loi 2002-2

Articles de blog : 

• Le contrat de séjour ou le Document Individuel de Prise en Charge (DIPC)
• Le livret d’accueil en ESSMS 

Modèle à télécharger : La charte des droits et libertés de la personne accueillie

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Liberté d’opinion, de croyances et de vie spirituelle

La liberté d’opinion, de croyances et de vie spirituelle est intégrée dans le référentiel sous la thématique "Droits de la personne accompagnée".

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Plus précisément, elle est reprise au chapitre 2 et constitue un critère impératif pour l’objectif suivant :

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OBJECTIF 2.2 - Les professionnels favorisent l’exercice des droits fondamentaux et des libertés individuelles de la personne accompagnée

🟥 CRITÈRE 2.2.4 – Les professionnels respectent la liberté d’opinion, les croyances et la vie spirituelle de la personne accompagnée

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Pour atteindre cet objectif, plusieurs actions et outils sont mis en place, accompagnés de questions à se poser afin d’évaluer et d’améliorer les pratiques.

Kit de ressources pour aller plus loin

Article de blog : Liberté d’opinion, de croyances et de vie spirituelle : bonnes pratiques en ESSMS

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Plaintes et réclamations

Dans le référentiel des ESSMS, la gestion des plaintes et réclamations : 

• est reprise au chapitre 3 du manuel d’évaluation
• fait l’objet d’un objectif et de 3 critères impératifs
• concerne tous les secteurs.   

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La méthode utilisée est celle de l’Audit système et se traduit par la rencontre avec : 

• La gouvernance 
• Les professionnels 
• Le Conseil de la Vie Sociale (CVS).

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OBJECTIF 3.12 – L’ESSMS assure le recueil et le traitement des plaintes et des réclamations 

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🟥 Critère  3.12.1 – L’ESSMS organise le recueil et le traitement des plaintes et des réclamations. 

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🟥 Critère 3.12.2 – L’ESSMS communique sur le traitement des plaintes et des réclamations aux parties prenantes. 

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🟥 Critère  3.12.3 – Les professionnels analysent en équipe les plaintes et les réclamations et mettent en place des actions correctives. 

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On identifie quatre volets regardés par l’évaluateur : 

1 - Organisation du recueil et du traitement des plaintes et réclamations 

2 - Communication sur leur traitement aux parties prenantes et le retour au plaignant

3 - Présentation d’un bilan au CVS et discussion des mesures correctives

4 - Analyse et mise en place d’actions correctives avec les professionnels

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Kit de ressources pour aller plus loin

Article de blog : Comment organiser la gestion des plaintes et des réclamations en établissement ?

Guide pratique à télécharger : Gérer et organiser les plaintes et réclamations en ESSMS

Webinar en replay : Plaintes et réclamations en établissement : les incontournables !

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Projet d’accompagnement

Le projet d’accompagnement, également connu sous les noms de Projet d'Accompagnement Personnalisé (PAP), projet personnalisé, ou projet de vie, est ancré dans la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002. 

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Il occupe une place centrale dans le référentiel HAS. 

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Via la thématique “Coconstruction et personnalisation du projet d'accompagnement”, le projet d’accompagnement : 

• Est repris dans les 3 chapitres du manuel d’évaluation
• Fait l’objet de 4 objectifs et de 20 critères standards.

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Dans l’accompagné traceur

Le projet d’accompagnement fait l’objet de 8 critères standards via 2 objectifs : 

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OBJECTIF 1.10 - La personne est actrice de la personnalisation de son projet d’accompagnement.

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OBJECTIF 1.11 - L'entourage est associé dans l'accompagnement de la personne.

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Dans le traceur ciblé

Le projet d’accompagnement fait l’objet de 7 critères standards via un objectif :

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OBJECTIF 2.4 - Les professionnels adaptent avec la personne son projet d'accompagnement au regard des risques auxquels elle est confrontée.

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Dans l’audit système

Le projet d’accompagnement fait l’objet de 5 critères standards via un objectif :

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OBJECTIF 3.4 - L'ESSMS coconstruit sa stratégie d'accompagnement et son inscription dans le territoire, dans une approche inclusive.

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Kit de ressources pour aller plus loin

Article de blog : Projet personnalisé en Ehpad : une co-élaboration en 5 étapes

Guide pratique à télécharger : Élaborer un Projet Personnalisé en 5 étapes

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Risque infectieux

La prévention du risque infectieux demeure une préoccupation majeure en ESSMS

Dans le manuel d’évaluation de la qualité des ESSMS le risque infectieux est traité via la thématique “Accompagnement à la santé”, concerne tous les essms et fait l’objet de trois critères standards pour l'objectif suivant : 

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OBJECTIF 3.7 – L’ESSMS définit et déploie sa stratégie de prévention et de maîtrise du risque infectieux.

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🟦 Critère standard 3.7.1 - L’ESSMS définit sa stratégie de prévention et de maîtrise du risque infectieux et s’assure de sa mise en œuvre.

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🟦 Critère standard 3.7.2 - Les professionnels mettent en œuvre les actions de prévention et de gestion du risque infectieux.

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🟦 Critère standard 3.7.3 - Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés à la prévention et à la maîtrise du risque infectieux. 

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Kit de ressources pour aller plus loin 

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⚪️ Sur la Démarche d'Analyse et de Maîtrise du Risque Infectieux (DAMRI)

Article de blog : Exit le DARI : place au nouvel outil DAMRI pour les ESMS

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⚪️ Sur les Déchets d'Activités de Soins à Risques Infectieux (DASRI)

Articles de blog :

• DASRI : quels déchets sont à risque Infectieux ?
• Gestion des DASRI : quelles obligations et bonnes pratiques ?

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⚪️ Sur la prévention du risque infectieux

Articles de blog :

• Risque de GEA : prévenir, anticiper et gérer les Gastro-Entérites Aiguës en EHPAD‍
• Risque d’IRA : prévenir, anticiper et gérer les Infections Respiratoires Aiguës en EHPAD‍
• Légionelles : comment maîtriser le risque en établissement médico-social ?
• RABC : la méthode-clé pour l’hygiène et la sécurité du linge
• HACCP en Ehpad : une démarche proactive contre les risques d’intoxications alimentaires

‍Modèle à télécharger : Modèle Audit circuit du linge

‍Webinar en replay : Risque infectieux : comment le gérer et le maitriser pour répondre aux attendus HAS ?

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Vie privée et intimité

La vie privée et l’intimité de la personne accompagnée sont intégrées dans le référentiel d’évaluation de la qualité des ESSMS sous la thématique "Droits de la personne accompagnée".

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Plus précisément, elles sont reprises au chapitre 2 et constituent un critère impératif pour l’objectif suivant :

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Objectif 2.2 : Les professionnels favorisent l’exercice des droits fondamentaux et des libertés individuelles de la personne accompagnée

🟥 Critère 2.2.3 : Les professionnels respectent la vie privée et l’intimité de la personne accompagnée

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Pour atteindre cet objectif, plusieurs actions, outils sont nécessaires sur :

• La facilitation et le respect de l’intimité
• La liberté affective et sexuelle

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Kit de ressource pour aller plus loin

Article de blog : Vie intime, affective et sexuelle ESSMS : quelles bonnes pratiques ?

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Maitriser les 18 critères impératifs du référentiel

Dans le référentiel d’évaluation de la qualité, on trouve 157 critères. Parmi eux 18 critères impératifs doivent absolument être satisfaits.

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Les 7 critères impératifs du Traceur ciblé

Dans le chapitre 2, sur la thématique “Droit de la personne accompagnée” via l’objectif : 

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OBJECTIF 2.2 – Les professionnels favorisent l’exercice des droits fondamentaux et des libertés individuelles de la personne accompagnée.

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• Cinq de ces critères impératifs sont évalués uniquement du point de vue des professionnels.
• Deux nécessitent une évaluation qui croise les regards avec celle de la gouvernance.

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Les 11 critères impératifs de l’Audit système 

Situés dans le chapitre 3, ces critères sont répartis sur les thématiques "Accompagnement à la santé" et "Démarche qualité", au travers des objectifs suivants :

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OBJECTIF 3.6 : L’ESSMS définit et déploie sa stratégie de gestion du risque médicamenteux

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OBJECTIF 3.11 – L’ESSMS définit et déploie son plan de prévention des risques de maltraitance et de violence 

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OBJECTIF 3.12 –L’ESSMS assure le recueil et le traitement des plaintes et des réclamations

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OBJECTIF 3.13 –L’ESSMS assure le recueil et le traitement des événements indésirables

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OBJECTIF 3.14 – L’ESSMS est doté d’un plan de gestion de crise et de continuité de l’activité

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• Trois de ces critères impératifs nécessitent une approche intégrant les points de vue des professionnels 
• Huit sont évalués sous l’angle de la gouvernance.

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Kit de ressources pour aller plus loin 

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⚪️ Sur les 18 critères impératifs

Article de blog : Critères impératifs : décryptage de leur cotation par une évaluatrice ESSMS

Guide pratique à télécharger : Décryptage des 18 critères impératifs de la HAS : les conseils pour bien se préparer !

Webinar en replay : 18 critères impératifs : comment satisfaire les nouvelles exigences HAS ?

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⚪️ Sur les critères impératifs liés à la maltraitance 

Article de blog : Maltraitance en établissement : comment l’identifier, la repérer et la prévenir ?

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⚪️ Sur les critères impératifs liés à la gestion de crise

Articles de blog :

• Plan bleu en ESMS : au-delà de la contrainte un vrai outil créateur de valeur
• Plan bleu en Ehpad : comment l’élaborer en 5 étapes
• Vigilances sanitaires en santé : que disent les référentiels HAS ?

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