Gestion événements indésirables en médico-social : pourquoi et comment l’améliorer ?

Inscrit dans la loi du 2 janvier 2002, le signalement d’un événement indésirable en ESSMS fait partie intégrante de la démarche d’amélioration continue de la qualité. 

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Depuis le 26 janvier 2016, un cadre légal défini par l’article 161 de la loi de modernisation du système de santé impose aux ESSMS (à l’instar du sanitaire) d’informer sans délai le(s) autorité(s) administrative(s) compétente(s) de tout événement indésirable grave lié aux soins. 

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L’objectif est de renforcer la protection des usagers vulnérables (personnes âgées et/ou en situation de handicap) accueillies dans les établissements et services médico-sociaux. 

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Mais qu’entend-on par événement indésirable ? Pourquoi les signaler en interne ? Comment optimiser le traitement de ces événements. On vous dit tout dans cet article !
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Qu’est-ce qu’un événement indésirable ?

Pour rappel, l’expression “événement indésirable” désigne un possible risque insuffisamment maîtrisé.  Il s’agit d’un accident, d’un incident, d’un risque d’incident ou d’un dysfonctionnement :

• révélant un défaut dans l’organisation ou dans le fonctionnement, 
• entraînant ou non des conséquences néfastes pour le patient/résident/usager ou son entourage, les professionnels de santé, le personnel de la structure, les intervenants ou les biens.

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Pourquoi signaler et traiter les événements indésirables ?

Même s’il s’agit d’une approche a postériori d’un événement, signaler un incident (même minime) et déclarer sa survenue (réclamation d’usager, accident du travail, dysfonctionnement) en le décrivant de la manière la plus détaillée possible permet :

• de conserver l’historique d’un incident et des actions menées
• d’éviter qu’un événement indésirable se reproduise 
• de combler les lacunes en proposant des axes d’amélioration.

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S’engager dans une démarche d’amélioration continue de la qualité

Signaler un événement indésirable fait ainsi partie intégrante de la démarche de protection de l’usager que doit accomplir tout établissement.

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Dans le nouveau référentiel HAS dédié à la nouvelle méthode d’évaluation des ESSMS, la déclaration des événements indésirables fait partie intégrante des critères impératifs et implique la mise en place de plans d’action prioritaires.

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Citons notamment :

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Objectif 3.13 – L’ESSMS assure le recueil et le traitement des évènements indésirables. 

Les critères impératifs qui sont associés à cet objectif :

• CRITÈRE 3.13.1 – L’ESSMS organise le recueil et le traitement des évènements indésirables. 
• CRITÈRE 3.13.2 – L’ESSMS communique sur le traitement des évènements indésirables auprès des parties prenantes. 
• CRITÈRE 3.13.3 – Les professionnels déclarent et analysent en équipe les évènements indésirables et mettent en place des actions correctives. 

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Partager un retour d’expérience

Le signalement d’un dysfonctionnement est avant tout un partage d’expérience qui profite à tous. En industrie, on parle de REX (Retour d’EXpérience), dans le secteur de la santé, on parle aussi de CREX (Comité de Retour d'EXpérience).

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C’est en analysant l'événement qui a eu lieu, en comprenant les causes de sa survenue, en mettant en place des actions correctives qu’on évite sa réitération et qu’on agit en prévention. 

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S'inscrire dans une démarche de prévention des risques

La sécurité est indissociable d’une identification des événements indésirables ayant eu lieu ou non. Ce n’est donc pas seulement en situation de crise, qu’un signalement doit être fait à l’autorité administrative compétente.

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Pour intervenir en amont de la survenance des évènements, l'identification des risques est nécessaire. Une structure sûre repose sur l’acquisition d’une culture de sécurité collective et organisationnelle.

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Le cas particulier des événements indésirable graves associés aux soins 

Depuis le 26 janvier 2016, un cadre légal défini par l’article 161 de la loi de modernisation du système de santé impose aux ESSMS d’informer sans délai le(s) autorité(s) administrative(s) compétente(s) de certains événements indésirables.

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Ainsi, à l’instar du sanitaire, tout événement indésirable grave lié aux soins (EIGS) doit être identifié et signalé.

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Qu'est-ce qu’un EIGS ?

La survenue d’un événement indésirable grave associé aux soins est consécutive aux actes de prévention, de diagnostic ou de traitement prodigués par un professionnel de santé intervenant au sein de l’ESMS. 

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On parle d’EIGS lorsque les dysfonctionnements ou erreurs impactent négativement le parcours du patient (mauvaise ou défaut de prise en charge, accident médicamenteux, etc.) avec de lourdes conséquences : perte permanente d’une fonction ne résultant ni de l’évolution naturelle de la maladie, ni du terrain du patient; mise en jeu du pronostic vital, voire décès inattendu du patient. 

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Important

La déclaration d’un EIGS auprès de l'ARS se fait par télédéclaration à partir du portail des signalements des événements indésirables. Les événements graves soumis à obligation de déclaration à l’ARS permettent de développer le partage d'expériences au niveau régional. Une fois anonymisés, l'Agence Régionale de Santé les transmet à la Haute autorité de santé (HAS) qui les analyse et apporte des préconisations pour un retour d’expérience national.