Inscrit dans la loi du 2 janvier 2002, le signalement d’un événement indésirable en ESSMS fait partie intégrante de la démarche d’amélioration continue de la qualité.
Depuis le 26 janvier 2016, un cadre légal défini par l’article 161 de la loi de modernisation du système de santé impose aux ESSMS (à l’instar du sanitaire) d’informer sans délai le(s) autorité(s) administrative(s) compétente(s) de tout événement indésirable grave lié aux soins.
L’objectif est de renforcer la protection des usagers vulnérables (personnes âgées et/ou en situation de handicap) accueillies dans les établissements et services médico-sociaux.
Mais qu’entend-on par événement indésirable ? Pourquoi les signaler en interne ? Comment optimiser le traitement de ces événements. On vous dit tout dans cet article !
Qu’est-ce qu’un événement indésirable ?
Pour rappel, l’expression “événement indésirable” désigne un possible risque insuffisamment maîtrisé. Il s’agit d’un accident, d’un incident, d’un risque d’incident ou d’un dysfonctionnement :
- révélant un défaut dans l’organisation ou dans le fonctionnement,
- entraînant ou non des conséquences néfastes pour le patient/résident/usager ou son entourage, les professionnels de santé, le personnel de la structure, les intervenants ou les biens.
Pourquoi signaler et traiter les événements indésirables ?
Même s’il s’agit d’une approche a postériori d’un événement, signaler un incident (même minime) et déclarer sa survenue (réclamation d’usager, accident du travail, dysfonctionnement) en le décrivant de la manière la plus détaillée possible permet :
- de conserver l’historique d’un incident et des actions menées
- d’éviter qu’un événement indésirable se reproduise
- de combler les lacunes en proposant des axes d’amélioration.
S’engager dans une démarche d’amélioration continue de la qualité
Signaler un événement indésirable fait ainsi partie intégrante de la démarche de protection de l’usager que doit accomplir tout établissement.
Dans le nouveau référentiel HAS dédié à la nouvelle méthode d’évaluation des ESSMS, la déclaration des événements indésirables fait partie intégrante des critères impératifs et implique la mise en place de plans d’action prioritaires.
Citons notamment :
Objectif 3.13 – L’ESSMS assure le recueil et le traitement des évènements indésirables.
Les critères impératifs qui sont associés à cet objectif :
- CRITÈRE 3.13.1 – L’ESSMS organise le recueil et le traitement des évènements indésirables.
- CRITÈRE 3.13.2 – L’ESSMS communique sur le traitement des évènements indésirables auprès des parties prenantes.
- CRITÈRE 3.13.3 – Les professionnels déclarent et analysent en équipe les évènements indésirables et mettent en place des actions correctives.
Partager un retour d’expérience
Le signalement d’un dysfonctionnement est avant tout un partage d’expérience qui profite à tous. En industrie, on parle de REX ou RETEX (RETour d’EXpérience), dans le secteur de la santé, on parle aussi de CREX (Comité de Retour d'EXpérience).
C’est en analysant l'événement qui a eu lieu, en comprenant les causes de sa survenue, en mettant en place des actions correctives qu’on évite sa réitération et qu’on agit en prévention.
S'inscrire dans une démarche de prévention des risques
La sécurité est indissociable d’une identification des événements indésirables ayant eu lieu ou non. Ce n’est donc pas seulement en situation de crise, qu’un signalement doit être fait à l’autorité administrative compétente.
Pour intervenir en amont de la survenance des évènements, l'identification des risques est nécessaire. Une structure sûre repose sur l’acquisition d’une culture de sécurité collective et organisationnelle.
Améliorer la gestion des Événements Indésirables Graves (EIG) : décryptage et bonnes pratiques
La gestion des Événements Indésirables Graves (EIG) représente un enjeu central dans les établissements médico-sociaux.
Qu’est-ce qu’un Événement Indésirable Grave (EIG) ?
Définis par l'article L331-8-1 du CASF, les EIG concernent tout dysfonctionnement grave au sein d'une structure qui :
- Impacte la qualité de prise en charge ou le respect des droits des usagers.
- Menace la santé, la sécurité ou le bien-être physique ou moral des personnes accompagnées.
Les 11 types d’EIG à déclaration obligatoire
- Événements météorologiques exceptionnels : par exemple, tempêtes, inondations.
- Défaillances d'équipements techniques ou événements en santé, environnement : panne électrique, fuite, exposition à l'amiante, épidémie.
- Perturbations dans l'organisation du travail ou la gestion des ressources humaines : taux d'encadrement insuffisant, postes vacants, impossibilité de remplacement.
- Erreurs ou défauts de soins ou de surveillance : incidents de soins ne relevant pas d'un Événement Indésirable Grave Sanitaire (EIGS).
- Relations difficiles et récurrentes avec des proches ou des personnes extérieures.
- Décès accidentels ou consécutifs à un défaut de surveillance.
- Suicides ou tentatives de suicide.
- Situations de maltraitance.
- Disparitions de personnes accompagnées.
- Comportements violents ou manquements graves au règlement de fonctionnement de la part de personnes accompagnées.
- Actes de malveillance : vol, destruction de matériel.
Pourquoi améliorer la gestion des EIG ?
- Préserver la sécurité et le bien-être des usagers
Une gestion proactive des EIG permet de réduire les risques de récidive et d'assurer un environnement sûr pour tous. - Respect des obligations légales
La déclaration des EIG est une obligation légale qui contribue à renforcer la transparence et la responsabilité des structures médico-sociales. - Améliorer l’image et la confiance
Une gestion efficace témoigne de l’engagement de l’établissement envers la qualité et la sécurité, ce qui renforce la confiance des usagers et de leurs familles.
Comment déclarer un EIG efficacement ?
- Télécharger le formulaire type disponible sur le site de l’ARS.
- Remplir avec précision les informations requises (type d’EIG, circonstances, actions entreprises).
- Transmettre dans les délais : sous 48 heures maximum, par mail et accompagné d’un formulaire.
