Événements indésirables graves en ESMS : identifier, déclarer et analyser pour plus de qualité !

À l'instar du sanitaire, les établissements et structures sociales et médico-sociales ainsi que les lieux de vie et d'accueil sont tenus, par la loi, de procéder à la déclaration et l’analyse des Événements Indésirables Graves (EIG).

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Ces obligations légales s’inscrivent dans une politique d’amélioration de la sécurité des usagers souhaitée par les pouvoirs publics. Elles consistent également à développer une culture positive de l’erreur pour éviter la réitération des événements par le partage d’expérience.

Dans cet article, retrouvez un récapitulatif complet des différents types et des catégories d’événements graves soumis à obligation de déclaration, les procédures de signalement ainsi que les informations à communiquer aux autorités. 

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Identifier les événements indésirables graves (EIG)

Les événements indésirables graves devant faire l’objet d’une information aux autorités administratives sont mentionnés à l'article L. 331-8-1 du code de l'action sociale et des familles.

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Ils sont définis par arrêté du 28 décembre 2016 relatif à l'obligation de signalement des structures sociales et médico-sociales. 

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Sont soumis à déclaration aux autorités compétentes : 

« Tout dysfonctionnement grave dans [la] gestion ou [l’]organisation susceptible d'affecter la prise en charge des usagers, leur accompagnement ou le respect de leurs droits et de tout évènement ayant pour effet de menacer ou de compromettre la santé, la sécurité ou le bien- être physique ou moral des personnes prises en charge ou accompagnées. »

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Les différents types d’EIG concernés

En ESMS, ces événements peuvent relever des catégories suivantes :

• des sinistres et événements météorologiques exceptionnels
• des accidents ou incidents liés à des défaillances d'équipement techniques ainsi que les événements en santé environnement 
• de perturbations dans l'organisation du travail et dans la gestion des RH 
• d’accidents ou incidents liés à une erreur ou à un défaut de soin ou de surveillance 
• des perturbations liées à des relations difficiles récurrentes avec les proches d'une personne accompagnée, ou du fait d'autres personnes extérieures à la structure
• de décès accidentels ou consécutifs à un défaut de surveillance ou de prise en charge d'une personne accompagnée 
• de suicides et tentatives de suicide, d’usagers ou de personnels 
• de situations de maltraitance à l'égard de personnes accueillies 
• de disparitions de personnes prises en charge en structure d'hébergement ou d'accueil, (après alerte des services de police ou de gendarmerie)
• de comportements violents de la part d'usagers vis-à-vis d'autres usagers ou à l'égard de professionnels 
• des manquements graves au règlement interne compromettant la prise en charge de ces personnes ou celle d'autres usagers
• Les actes de malveillance sur ou venant de la structure.

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Procédure de déclaration des EIG

Suite à la survenue d’un événement grave, le directeur (ou par défaut le responsable de la structure) est tenu de transmettre sans délai et par tout moyen les informations concernant le dysfonctionnement aux autorités administratives compétentes :

• Préfet du département
• Directeur général de l’Agence Régional de Santé
• Président du conseil départemental 

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‍Important

N’oubliez pas d’informer le Conseil de la Vie Sociale (CVS) ou à défaut le groupe d’expression de votre structure de la nature des dysfonctionnements et des dispositions prises ou envisagées pour éviter que l’événement ne se reproduise ! 

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Informations à adresser aux autorités compétentes

Dans l’arrêté du 28 décembre 2016, il est précisé la liste des informations à transmettre :

• Coordonnées de la structure et celles du déclarant 
• Date de survenue et de constatation du dysfonctionnement ou de l'événement
• Nature des faits 
• Circonstances dans lesquelles les faits se sont produits
• Nombre de personnes victimes ou exposées au moment du signalement aux autorités
• Conséquences du dysfonctionnement ou de l'événement constatées au moment du signalement aux autorités administratives
• Demandes d'intervention des secours 
• Mesures immédiates prises par la structure 
• information apportée à la personne concernée par le dysfonctionnement ou l'événement mentionné à l'article L. 331-8-1 signalé aux familles, aux proches, et, le cas échéant, au représentant légal et à la personne de confiance des personnes concernées 
• Dispositions prises ou envisagées par la structure pour remédier aux dysfonctionnements, perturbations ou comportements à l'origine du fait signalé, éviter leur reproduction et, le cas échéant, faire cesser le danger
• Suites administratives ou judiciaires éventuelles 
• Évolutions prévisibles ou difficultés attendues 
• Répercussions médiatiques, le cas échéant. 

Pour ne manquer aucune information à transmettre, vous pouvez utiliser le formulaire de signalement ARS en ESMS. Attention ! Ce dernier ne doit contenir aucune information nominative tant concernant les personnes accueillies que les professionnels de la structure. 

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Les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS)

Depuis le 26 janvier 2016, un cadre légal défini par l’article 161 de la loi de modernisation du système de santé impose aux ESSMS d’informer sans délai le(s) autorité(s) administrative(s) compétente(s) des événements indésirables graves associés aux soins.

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Définition d’un EIGS

L’EIGS est défini par l’article R. 1413-67 du décret n°2016-1606 du 26 novembre 2016 : 

“un événement indésirable grave associé à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention est un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale.”