4 outils incontournables pour analyser les événements indésirables

L’objectif de cet article est de vous révéler quatre méthodes et outils utilisés par les responsables qualité pour analyser tout type d'évènement indésirable. Dans cette liste (forcément incomplète), certaines techniques vous sembleront faciles à mettre en œuvre et d’autres moins. 

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Le plus important est que vous vous appropriez les méthodes qui vous conviennent le mieux afin de procéder à l’analyse rigoureuse des incidents. L’objectif étant d’apprendre de ses erreurs, d’engager des actions correctives ou de prévention dans le but d'éviter qu’elles ne se reproduisent ! 

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🎬 Voir le replay de notre webinar : Gestion des événements indésirables : comment l'organiser en établissement ?

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Outil n° 1 : la méthode QQOQCP

La méthode préalable à utiliser pour engager l’analyse d’un EI est sans aucun doute la méthode de questionnement QQOQCP.  QQOQCP est un acronyme dont chaque lettre correspond à une question : quoi, qui, où, quand, comment et pourquoi. 

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Également appelée méthode des 5W en anglais (Who, What, Where, When, Why) la technique d’analyse permet une réflexion méthodique sur un événement indésirable.

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Comment ça marche ?

• Quoi : description de l’événement indésirable
• Qui : les personnes concernées et/ou responsables 
• Où : localisation de l’événement indésirable 
• Quand : caractéristiques temporelles de l’événement, à savoir à quel moment et à quelle fréquence (si l’événement s’est déjà produit ultérieurement)
• Comment : de quelle manière s’est déroulée l’événement
• Pourquoi : les raisons, les causes de l’EI

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Mon avis

Fiable et universelle, la méthode QQOQCP est simple à utiliser. Elle permet de cerner, de poser le cadre d’un événement et d’apporter toutes les informations qui permettent de mieux comprendre sa survenue en se posant les bonnes questions préalables (avant une analyse plus approfondie). 

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Voir aussi notre article complet → Méthode QQOQCP : définir les causes profondes des événements Indésirables

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‍Outil n°2 : La méthode des 5 pourquoi 

Appelé par ailleurs “l’arbre des causes”, cet autre outil qualité vient à la suite de la méthode précédente pour une analyse plus approfondie des causes. Comme son nom l’indique cette technique consiste à se poser plusieurs fois la question “pourquoi”  afin de remonter à la cause racine qui explique l’apparition d’un problème.

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Ce questionnement approfondi permet de creuser la réflexion (sans se contenter de la première explication) et ainsi de retirer une à une les couches de symptômes qui mènent aux causes racines.

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Il suffit généralement de 5 itérations « 5 pourquoi » pour identifier la cause primaire. Il est possible toutefois que vous ayez à vous poser la question « Pourquoi ? » moins de 5 fois ou plus de 5 fois selon le problème. 

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Comment ça marche ?

Voici un exemple :

Problème : La température des produits froids au moment du service n’est pas conforme

• Pourquoi 1 : L’enceinte réfrigérée a dysfonctionné
• Pourquoi 2 : Le câble d’alimentation était défectueux
• Pourquoi 3 : Pas d’alerte signalant le problème
• Pourquoi 4 : Aucun de plan de maintenance préventive n’a été prévu 
• Pourquoi 5 : Pas de responsable affecté à la maintenance préventive

Résolution : Nommer une personne-ressource 

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Mon avis

Facile à utiliser en groupe, la méthode permet de partager avec son équipe la vision d’un problème. Elle permet de mobiliser l’intelligence collective pour engager la résolution d’un incident ou d’une situation à risque. 

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Voir aussi notre article :  Pourquoi organiser un Retour d’Expérience suite à un Événement Indésirable ?
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Outil n°3 : le diagramme d’Ishikawa

Également appelé diagramme de causes/effets ou en arêtes de poisson ou encore méthode des 5M, ce diagramme créé par M. Ishikawa fait partie des techniques d’analyse à posséder dans la trousse à outils de résolution des EI. 

La particularité du diagramme Ishikawa : c’est un outil très visuel qui rappelle le squelette d'un poisson. Il s'agit de procéder au regroupement des causes par familles en utilisant la technique des 5M.

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Comment ça marche ?

• Main d'œuvre :   les professionnels et leurs compétences
• Matières : les produits concernés exemple médicaments 
• Matériels : les équipements utilisés 
• Méthodes : les procédures et les modes opératoires‍
• Milieu : environnement de travail
  
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Mon conseil

Vous l’avez compris, les grandes familles de causes forment les arêtes principales du diagramme d'Ishikawa. Pour chaque branche, il s’agit ensuite de rechercher les causes racines (si ces dernières n'ont pas été découvertes) en utilisant notamment la méthode des 5 Pourquoi dont nous avons parlé précédemment. Important : pour que votre plan d'actions soit efficace, il est indispensable de trouver la cause sur laquelle vous pouvez agir. 

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Voir aussi notre article complet → Méthode des 5 M : comment l'utiliser pour analyser les événements indésirables ?

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Outil n°4 : la méthode ALARM ou grille ALARM

Désignée par l’acronyme ALARM pour « Association of Litigation And Risk Management » la méthode ou grille Alarm permet d’aller plus loin dans l’analyse d’un dysfonctionnement. Elle permet de rechercher et de traiter les causes profondes et latentes d’un événement en évitant de se focaliser sur le traitement des causes humaines immédiates et courir le risque d’explication simpliste !

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La grille ALARM est l’outil d’analyse idéal pour analyser un événement indésirable grave (EIG), un événement indésirable associé aux soins (EIAS) ou un événement porteur de risque (ERP) notamment dans le cadre d’une démarche de gestion des risques.

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Pour explorer le contexte de l’événement, la grille Alarm classe ainsi les causes profondes d’un événement en 7 catégories de facteurs contributifs. 

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Comment ça marche ?

1. Facteurs liés au patient
2. Facteurs liés aux tâches à accomplir 
3. Facteurs liés aux individus (le ou les professionnels)
4. Facteurs liés à l’équipe
5. Facteurs liés à l’environnement de travail
6. Facteurs liés à l’organisation et au management 
7. Facteurs liés au contexte institutionnel