Projet d'accompagnement personnalisé en ESSMS : guide complet pour le mettre en œuvre
September 26, 2024
Temps de lecture :
6 minutes
Le projet d’accompagnement personnalisé des personnes accueillies au sein des ESSMS est un enjeu majeur pour garantir une prise en charge adaptée aux besoins de chaque individu.
Ce guide complet a été conçu pour aider les professionnels à chaque étape du processus.
Structuré en trois grandes parties (et enrichi de nombreux liens et ressources pour approfondir chaque point,) il vous accompagnera dans la mise en place d’un accompagnement individualisé, respectueux des droits et des besoins des usagers.
Que vous cherchiez à vous préparer à l’évaluation de la HAS ou à structurer efficacement un projet d'accompagnement, ce guide vous fournira toutes les clés pour réussir.
---- Pour aller plus loin
Guide pratique à télécharger : Élaborer un Projet Personnalisé en 5 étapes
Cadre légal du projet d’accompagnement personnalisé
Dans cette première partie, découvrez un rappel de la législation qui encadre le projet d'accompagnement personnalisé.
La loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002
La loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 a instauré des principes essentiels dans la prise en charge des usagers en ESSMS.
L’un de ses apports les plus significatifs est l’introduction de la notion de projet d’accompagnement personnalisé.
La loi impose aux établissements et services d’offrir un accompagnement individualisé à chaque personne accompagnée, reconnaissant ainsi la diversité des besoins et des attentes.
Cette démarche vise à replacer l’usager au centre des préoccupations et à lui offrir une prise en charge adaptée et respectueuse de ses spécificités.
Ce projet personnalisé permet de garantir un accompagnement qui respecte les particularités de chaque personne.
---- Pour aller plus loin
Article de blog : Droits des usagers : les 7 outils obligatoires de la Loi 2002-2
La participation de la personne : un droit fondamental
Un point fondamental de la loi n° 2002-2 est que la participation de l’usager à son projet d’accompagnement est considérée comme un droit, et non comme une obligation.
Cela signifie que l'usager est libre de participer à l’élaboration de son projet sans y être contraint.
Les professionnels de l’établissement ont pour mission d’encourager et de faciliter la participation de la personne, notamment en mettant en place des moyens permettant de recueillir ses souhaits et ses attentes.
Toutefois, si l’usager ne souhaite pas s’impliquer, cela ne saurait remettre en cause l’accompagnement dont il bénéficie.
Le lien entre projet personnalisé et contrat de séjour
La loi n° 2002-2 fait également un lien essentiel entre le projet personnalisé et le contrat de séjour ou le document individuel de prise en charge (DIPC).
Ces documents, obligatoires, sont conclus entre l’établissement et l’usager (ou son représentant légal) dès le début de l’admission.
Ils visent à formaliser les objectifs de la prise en charge, les prestations proposées, ainsi que les modalités financières.
Voici les principales obligations issues de ce cadre législatif :
- Un contrat de séjour ou DIPC doit être rédigé, mentionnant les objectifs de la prise en charge et les prestations offertes.
- Un avenant au contrat doit être établi dans un délai de six mois suivant l’admission, précisant les objectifs spécifiques à la personne, avec une actualisation annuelle.
Cependant, la loi n’impose pas que le contenu du projet d’accueil et d’accompagnement soit détaillé dans ces documents, ni même qu’il soit nécessairement écrit.
Ce qui compte, c'est que les objectifs définis soient en adéquation avec les besoins de l’usager.
Une articulation entre contrat de séjour et projet personnalisé
Bien que le projet personnalisé et le contrat de séjour/DIPC partagent certains objectifs, il est important de noter qu’ils ne se recouvrent pas entièrement :
- Le projet personnalisé est une démarche globale et évolutive, ajustée aux besoins spécifiques de chaque usager. Il peut évoluer à un rythme différent du contrat de séjour, en fonction des ajustements nécessaires.
- Le contrat de séjour/DIPC, quant à lui, définit les objectifs et les prestations adaptées à la personne, sans forcément détailler les autres éléments du projet personnalisé (comme l’analyse de la situation ou les modalités de mise en œuvre).
Ainsi, il est recommandé que le contrat de séjour/DIPC mentionne l’existence d’un projet personnalisé, tout en gardant à l’esprit que ces deux documents jouent un rôle complémentaire dans l’accompagnement de l’usager.
---- Pour aller plus loin
Article de blog : Contrats de séjour des Ehpad : les nouvelles mentions obligatoires
Vers une approche individualisée
Le cadre légal impose aux ESSMS de mettre en place des dispositifs permettant de personnaliser l'accompagnement de chaque usager.
L’accent est mis sur l’implication de la personne dans la co-construction de son projet, tout en respectant ses choix et sa volonté.
Le projet d’accompagnement personnalisé et le référentiel d'évaluation HAS
Le projet personnalisé est non seulement une obligation légale instaurée par la loi n°2002-2 du 2 janvier 2002, mais il joue également un rôle central dans l’évaluation de la qualité des ESSMS.
La place centrale du projet personnalisé dans le référentiel des ESSMS
Le projet d’accompagnement personnalisé, aussi appelé "projet personnalisé" ou “projet d’accompagnement” dans le référentiel HAS, est au cœur de l’évaluation des ESSMS.
En effet, il est directement abordé dans les trois chapitres du manuel d’évaluation de la HAS, couvrant un large éventail d’objectifs et de critères.
Le projet d’accompagnement se décline dans 20 critères standards regroupés sous 4 objectifs majeurs.
Ces objectifs concernent tant la coconstruction que la personnalisation de l’accompagnement, des aspects essentiels pour garantir une prise en charge adaptée et individualisée des usagers.
Chapitre 1 : Accompagné traceur
Le projet d’accompagnement fait l’objet de deux objectifs et de huit critères.
L'ensemble de ces critères concerne :
- Toutes les structures
- Tous les secteurs (à l’exception du critère 1.11.2 qui concerne uniquement les secteurs PA - PHA - PHE - PDS -AHI).
La méthode utilisée se traduit par la rencontre avec :
- La personne
- Les professionnels
Objectif 1.10 - La personne est actrice de la personnalisation de son projet d’accompagnement.
Le premier objectif de ce chapitre met l’accent sur la participation active de la personne accompagnée dans la conception de son projet.
Cette coconstruction implique un dialogue constant entre la personne, ses proches et les professionnels. Le référentiel insiste sur plusieurs critères clés :
🟦 Critère 1.10.1 - La personne exprime ses attentes sur son projet d'accompagnement.
🟦 Critère 1.10.2 - La personne avec son entourage et les professionnels en équipe coconstruisent le projet d'accompagnement.
🟦 Critère 1.10.3 - Les professionnels évaluent les besoins de la personne pour construire son projet d'accompagnement en utilisant des outils d'évaluations validés.
🟦 Critère 1.10.4 - Les professionnels coconstruisent avec la personne et son entourage son projet d'accompagnement.
🟦 Critère 1.10.5 - Les professionnels mobilisent les ressources internes et/ou externes et les outils pour mettre en œuvre le projet d'accompagnement de la personne.
🟦 Critère 1.10.6 - Les professionnels assurent la traçabilité et réévaluent le projet d'accompagnement avec la personne, chaque fois que nécessaire, et au moins une fois par an.
Objectif 1.11 - L'entourage est associé dans l'accompagnement de la personne.
L’implication de l’entourage dans l’accompagnement est un autre élément fondamental. La loi et la HAS encouragent à définir clairement le rôle de l’entourage dans le processus, notamment par :
🟦 Critère 1.11.1 - La personne définit avec les professionnels la place de son entourage dans son accompagnement.
🟦 Critère 1.11.2 - Les professionnels informent, orientent et/ou accompagnent l'entourage vers les dispositifs de prévention, de soutien et de répit existants.
---- Pour aller plus loin
- Webinar en replay : Maîtriser la méthode Accompagné traceur pour bien se préparer à la visite d’évaluation
- Guide pratique à télécharger : Choisir et préparer ses Accompagnés traceurs pour l'évaluation HAS
Chapitre 2 : Traceur ciblé
Le projet d’accompagnement fait l’objet d’un objectif et de sept critères.
L'ensemble de ces critères concerne :
- Toutes les structures (à l’exception du critère 2.4.1 qui concerne uniquement les établissements)
- Tous les secteurs (à l’exception du critère 2.4.3 qui concerne uniquement les secteurs PA - PHA - PHE)
La méthode utilisée se traduit par la rencontre avec :
- Les professionnels
Objectif 2.4 - Les professionnels adaptent avec la personne son projet d'accompagnement au regard des risques auxquels elle est confrontée.
Les critères visent à garantir un accompagnement sur mesure, en tenant compte des risques spécifiques à chaque personne, pour assurer sa sécurité et son bien-être.
🟦 Critère 2.4.1 - Les professionnels adaptent le projet d'accompagnement aux risques de fugue ou de disparition auxquels la personne est confrontée.
🟦 Critère 2.4.2 - Les professionnels adaptent le projet d'accompagnement aux risques liés aux addictions et conduites à risques auxquels la personne est confrontée.
🟦 Critère 2.4.3 - Les professionnels adaptent le projet d'accompagnement aux risques liés aux chutes auxquels la personne est confrontée.
🟦 Critère 2.4.4 - Les professionnels adaptent le projet d'accompagnement aux risques de dénutrition, malnutrition et/ou des troubles de la déglutition auxquels la personne est confrontée.
🟦 Critère 2.4.5 - Les professionnels adaptent le projet d'accompagnement aux risques liés à la sexualité auxquels la personne est confrontée.
🟦 Critère 2.4.6 - Les professionnels adaptent le projet d'accompagnement aux risques de harcèlement ou d'abus de faiblesse auxquels la personne est confrontée.
🟦 Critère 2.4.7 - Les professionnels adaptent le projet d'accompagnement aux risques de radicalisation et/ou de prosélytisme auxquels la personne est confrontée.
---- Pour aller plus loin
Webinar en replay : Maitriser la méthode Traceur ciblé pour bien se préparer à la visite d’évaluation
Chapitre 3 : Audit système
Le troisième et dernier chapitre aborde la stratégie de l’établissement dans son environnement global, notamment sa capacité à s'inscrire dans une démarche inclusive et à tisser des partenariats sur son territoire.
Dans ce chapitre, le projet d’accompagnement fait l’objet d’un objectif et de cinq critères.
L'ensemble de ces critères concerne :
- Toutes les structures
- Tous les secteurs.
La méthode utilisée se traduit par la rencontre avec :
- L’ESSMS
Objectif 3.4 - L'ESSMS coconstruit sa stratégie d'accompagnement et son inscription dans le territoire, dans une approche inclusive.
🟦 Critère 3.4.1 - L'ESSMS met en œuvre une approche inclusive des accompagnements proposés.
🟦 Critère 3.4.2 - L'ESSMS s'inscrit dans des partenariats pour enrichir son offre d'accompagnement au bénéfice des personnes.
🟦 Critère 3.4.3 - L'ESSMS s'inscrit dans des projets communs avec les partenaires du territoire pour renforcer l'offre d'accompagnement.
🟦 Critère 3.4.4 - L’ESSMS est force de proposition et d'innovation pour améliorer la qualité des accompagnements et les modalités d'intervention.
🟦 Critère 3.4.5 - L’ESSMS développe des actions d'ouverture à et sur son environnement pour favoriser les interactions et partenariats.
---- Pour aller plus loin
- Webinar en replay : Maitriser la méthode Audit système pour bien se préparer à la visite d’évaluation
- Guide pratique à télécharger : Comprendre la méthode Audit système pour se préparer à la visite d’évaluation
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Les 5 étapes d’élaboration du projet d'accompagnement
Voici les cinq étapes à suivre pour structurer un projet qui réponde aux besoins de la personne accueillie et garantisse un accompagnement de qualité.
Étape 1 : premiers contacts
Les premiers contacts avec la personne accueillie constituent la fondation du projet d’accompagnement personnalisé.
Cette phase est décisive pour établir une relation de confiance et poser les bases d’une prise en charge réussie.
Préparation des renseignements
Avant l’arrivée de la personne dans l’établissement, il est essentiel de recueillir toutes les informations nécessaires.
Ce travail en amont permet d’anticiper les besoins et attentes du futur résident.
Par exemple, en EHPAD, le dossier de demande d’admission constitue une source précieuse d’informations administratives et médicales.
Communication d’informations sur le projet personnalisé
Dès l’arrivée de la personne et de ses proches, il est important de les informer sur le projet personnalisé.
Cet entretien initial permet de présenter les objectifs et les bénéfices du projet, en clarifiant les étapes à venir et en instaurant un climat de transparence.
Recueil approfondi des attentes
Cette phase consiste à organiser des temps d’échanges dédiés pour mieux comprendre les besoins, habitudes de vie, compétences et souhaits de la personne accompagnée.
Ces informations sont essentielles pour ajuster les prestations d’accompagnement et désigner un référent qui accompagnera la personne tout au long de son parcours.
Points de vigilance
- Choisir le moment opportun pour engager la discussion.
- Utiliser des supports visuels en FALC (facile à lire et à comprendre) pour faciliter l’expression.
- Traiter les sujets sensibles avec tact et respecter le choix de la personne, y compris en cas de refus de participer.
---- Pour aller plus loin
Article de blog : Méthode FALC : quelles règles pour des contenus accessibles à tous ?
Étape 2 : Analyse des données et des attentes
Après avoir collecté les informations lors des premiers contacts, il est nécessaire de procéder à une analyse approfondie des données.
Cette analyse garantit que le projet élaboré sera en adéquation avec les besoins spécifiques de la personne.
Temps d’échanges en équipe pluridisciplinaire
L’analyse des données se fait au cours d’une réunion de l’équipe pluridisciplinaire, sans la présence de la personne accompagnée.
Cette équipe rassemble différents professionnels pour obtenir une vision globale des besoins et attentes du résident.
Objectifs de l’analyse
L’analyse partagée a pour objectif d’établir une compréhension commune des besoins de la personne accueillie.
Elle sert aussi de préparation à la réunion de projet personnalisé, au cours de laquelle seront définies les grandes lignes de l’accompagnement.
Étape 3 : Coconstruction du projet personnalisé
La coconstruction du projet doit se réaliser dans un délai de deux à trois mois après l’admission de la personne.
Cette phase est primordiale, car elle engage directement la personne accompagnée, ses proches et l’équipe dans la définition du parcours d’accompagnement.
Déroulement de la coconstruction
La coconstruction prend la forme de réunions entre la personne accueillie, son entourage, le référent du projet personnalisé, et les professionnels impliqués.
L’objectif est de co-élaborer un pré-projet, qui servira de base à la version finale du projet personnalisé.
Décision et formalisation des objectifs
Une fois le pré-projet élaboré, les objectifs du projet personnalisé sont formalisés.
Cette étape nécessite d’impliquer la personne dans les décisions, de lui expliquer les éventuelles contraintes, et de formaliser les actions à mettre en place pour atteindre les objectifs fixés.
Points de vigilance :
- Encourager la participation active de la personne.
- Documenter soigneusement les décisions prises, les accords et les refus pour garantir la transparence.
---- Pour aller plus loin
Article de blog : 9 conseils pour mieux communiquer avec les personnes accueillies en ESSMS
Étape 4 : Mise en œuvre et suivi
Cette étape vise à concrétiser le projet personnalisé dans les trois à six mois suivant l’admission.
Elle marque le début de la mise en application des objectifs et des actions définies.
Mise en œuvre du projet d'accompagnement personnalisé
L’équipe de l’établissement coordonne les actions planifiées, avec un suivi rigoureux des objectifs établis.
Ces objectifs doivent être adaptés aux besoins spécifiques de la personne, concrets, et axés sur l’amélioration de son bien-être, en renforçant son autonomie et en maintenant ses relations sociales.
---- Pour aller plus loin
Article de blog : Favoriser l’autonomie des résidents en EHPAD : comment répondre aux exigences HAS ?
Suivi du projet d’accompagnement
Le suivi régulier est indispensable pour évaluer l’avancement du projet et apporter les ajustements nécessaires.
Des entretiens planifiés permettent d’examiner les progrès réalisés et de s’assurer que les actions entreprises restent pertinentes.
Le référent du projet joue un rôle central dans ce suivi, en assurant une communication fluide entre la personne accompagnée, ses proches et les professionnels.
Étape 5 : Co-évaluation du projet personnalisé
La co-évaluation du projet personnalisé est un moment clé dans l’amélioration continue de l’accompagnement.
Elle se déroule au minimum une fois par an, mais peut être plus fréquente si nécessaire.
Déroulement de la co-évaluation
Cette étape consiste à recueillir et analyser les retours d’expérience des professionnels et de la personne accompagnée.
Il s’agit d’évaluer les progrès, les difficultés rencontrées, et d’ajuster le projet en fonction de l’évolution des besoins.
Cycle d’amélioration continue
La co-évaluation marque le début d’un nouveau cycle d’amélioration.
À partir des retours collectés, le projet est réactualisé pour répondre au mieux aux attentes de la personne.
Ce processus garantit que le projet reste dynamique et évolutif.
Conseils :
- Adapter la fréquence des évaluations aux besoins spécifiques de la personne.
- Utiliser des outils pour faciliter l’expression de la personne, comme des questionnaires ou des enquêtes de satisfaction.
---- Pour aller plus loin
- Guide pratique à télécharger : Comment mesurer la satisfaction de vos usagers ?
- Webinar à voir en replay : Comment construire son enquête de satisfaction ?
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Questions fréquentes
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À propos de l’auteur
Gregory Cousyn
Grégory occupe le poste de Head of Customer Care & Quality chez Qualineo. Son parcours : ancien infirmier diplômé d’état ayant travaillé pour le Ministère des Armées, Grégory Cousyn intègre un établissement de santé où il occupait un poste de direction. Son expérience s’articule autour de l’optimisation des organisations pour développer les performances et l’activité d’un établissement, l’appui à la stratégie et la gestion de projets.
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