Projet personnalisé en Ehpad : une co-élaboration en 5 étapes

Désigné sous les noms de projet de vie ou d’accompagnement (et par les acronymes PVP, PAP ou PP), le projet personnalisé garantit au résident un accompagnement individualisé dans le respect de ses habitudes de vie et de ses souhaits.  Il s’inscrit dans la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 et se réfère à la recommandation-cadre de l’Anesm¹ sur la bientraitance. 

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Véritable outil de coordination, le projet personnalisé (PP) s’inscrit dans une démarche co-constructive impliquant la personne accueillie, ses proches ainsi que les équipes professionnelles.

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À l’aune des recommandations de l’Anesm² complétées de notre expérience terrain, découvrez comment élaborer un projet personnalisé. Une démarche qui se décompose en 5 étapes.

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Étape 1 - Premiers contacts

Quelles que soient les conditions d’entrée (préparées en amont de l’installation ou en urgence), les premiers contacts avec le résident sont déterminants pour établir la confiance. L’étape de premiers contacts peut se scinder en trois phases.

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Préparation des renseignements 

Il s’agit de préparer les informations utiles pour pré-élaborer le projet personnalisé. Les professionnels peuvent s’appuyer sur le dossier de demande d’admission en Ehpad (Cerfa n° 14732-01) comprenant : 

• Des informations administratives : lieu de naissance, lieu de vie, situation matrimoniale, nombre d’enfants, présence ou non d’une personne de confiance, etc.
• Des informations médicales. 

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Communication d’informations sur le projet personnalisé 

Pour créer les conditions les plus favorables à un accompagnement de qualité, il s’agit d’informer la personne accueillie de l’objectif du projet personnalisé. 

Cette étape pourra être réalisée lors d’un entretien avec la personne et/ou ses proches après son arrivée dans l’établissement.

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Le recueil approfondi des attentes

Le recueil pourra être réalisé lors de temps d'échanges avec la personne accueillie et, sous réserve de son accord, avec les proches. Ces temps d’échanges vont permettre de disposer d’informations permettant de créer ou d’ajuster les prestations d’accompagnement : habitudes de vie, besoins éventuels d’aide à la toilette, à l’habillement, compétences et expertises, etc. 

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Lors de ce temps d'échange, on pourra utiliser une grille de recueil ou le dossier d'admission, mais également s'appuyer sur une liste de points à aborder.

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Ces informations peuvent aider à désigner le référent du projet personnalisé à partir des affinités du résident (même ville d’habitation, connaissance du lieu de naissance, compétences, expertises, etc.). Pour rappel, le référent est une personne interne à l’établissement. Il est l’interlocuteur de proximité privilégié (mais non exclusif) du résident et de ses proches. Il est notamment présent le jour de l’arrivée du nouveau résident afin de l’accueillir.

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Points de vigilance 

Pour recueillir les attentes, il faut veiller à : 

• Repérer les moments appropriés pour la personne pour entamer les échanges avec les professionnels
• Utiliser des supports facilitant l'expression (photos, dessins ou pictogrammes)
• Oser aborder les thématiques sensibles que la personne n’ose pas aborder (par exemple : les relations difficiles avec les proches, la vie affective, les croyances religieuses, la fin de vie, etc.)
• Respecter le choix de la personne en cas de refus de sa part de participer au projet personnalisé (ce choix devra être inscrit dans le projet). 

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Étape 2 - Analyse des données et des attentes

L’analyse des attentes fait l’objet d’un temps d'échange en équipe pluridisciplinaire et professionnelle et sans la présence du résident. Les équipes pourront s'appuyer sur la grille de recueil complétée lors des premiers contacts.

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L’objectif de cette étape

• Parvenir à une analyse partagée au sein des équipes et de préparer la réunion de projet personnalisé
• Permettre de dégager des lignes directrices claires dans l’accompagnement proposé (tant pour le résident que pour les professionnels et les proches).

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Étape 3 - Co-construction du projet personnalisé 

Cette étape doit être réalisée dans les 2 à 3 mois suivant l’entrée.

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Partant de l’analyse partagée, l’équipe et la personne construisent le projet personnalisé. Cette étape prend la forme d'un temps d'échange avec la personne accueillie et/ou de ses proches. L’équipe est constituée : 

• Des professionnels prenant en charge la personne accompagnée
• Du référent désigné ou du coordonnateur des projets personnalisés, 
• Du médecin coordonnateur. 

Suite à ces échanges, une synthèse en équipe pourra faire l’objet d’un pré-projet. Les personnels pourront s'appuyer sur une liste des points abordés avec la personne et sur le document qui constituera le projet personnalisé.

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Points de vigilance

• Inciter la personne à jouer un rôle actif pour faire émerger des propositions
• Intégrer au mieux les habitudes de vie de la personne 
• Encourager les essais pour permettre à la personne de faire sa propre expérience.

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Décision et formalisation des objectifs

Durant cette phase, il s’agit de rédiger le projet personnalisé en ayant pris soin de tracer les différentes phases de co-construction. Il est important : 

• d’associer la personne aux décisions prises (dès lors qu’elle accepte de participer)
• d’expliquer à la personne l'existence des contraintes du cadre réglementaire 
• d’expliquer pourquoi certaines propositions ne peuvent pas être retenues (le cas échéant) expliquer cette situation et prévoir des aménagements spécifiques 
• de préciser qu'un objectif du projet personnalisé peut nécessiter plusieurs actions ainsi qu’un suivi régulier et une modification du projet (si le déroulement ne produit pas les effets positifs escomptés).

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Important

Le cheminement à savoir : les décisions prises, l’accord de la personne ou son refus (si elle ne souhaite pas participer à son projet), le document projet et les actions réalisées doivent être tracées dans le document projet personnalisé de l’établissement.

Étape 4 - Mise en œuvre et suivi du projet personnalisé

Cette étape doit être réalisée dans les 3 à 6 mois suivant l’entrée.

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Lorsque le projet personnalisé est formalisé, l’équipe de l’Ehpad le met en œuvre. Le coordonnateur des projets s’assure que les objectifs dégagés sont : 

• Adaptés à la situation de la personne accompagnée
• Concrets pour une mise en application dans la vie de la personne 
• Axés sur la restauration / maintien de l’estime de soi, maintien de l’autonomie et des liens sociaux.

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Suivi du projet personnalisé

Les modalités de suivi du projet personnalisé doivent être prévues dès la mise en place et les entretiens de suivi doivent être programmés. Pour veiller au déroulement du projet et à la cohérence des interventions, le rôle du référent est, ici, indispensable.

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Important

Pour rappel, au travers de la thématique Coconstruction et personnalisation du projet d'accompagnement, le projet personnalisé figure dans les trois chapitres du référentiel HAS et fait l’objet de 18 critères d’évaluation.