Réflexion éthique : comment mettre en œuvre la démarche en ESMS ?

Dans le prolongement des recommandations sur la bientraitance, la mise en œuvre de la réflexion éthique est préconisée par l’ANESM (1) depuis 2010. Aujourd’hui encore la démarche reste facultative. Faisant suite à la crise COVID, de nombreux établissements sociaux et médico-sociaux se sont emparés du sujet en développant un questionnement éthique avec leurs équipes.  

De la définition de l’éthique en passant par le contexte réglementaire et son organisation en ESMS, découvrez dans cet article, les clés pour engager la démarche dans votre structure.

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Définir l’éthique dans le secteur social et médico-social 

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Comme le rappelait l’ANESM (1), il n’existe pas une seule approche de l’éthique qui soit indiscutable et qui fasse consensus. 

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Pour préciser le champ de l’éthique dans le cadre de ses recommandations de bonnes pratiques professionnelles (RBPP), l’ANESM (1) nous propose de retenir cette définition :

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« L’éthique est une réflexion qui vise à déterminer le bien agir en tenant compte des contraintes relatives à des situations déterminées »

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Citons également Fabrice Gzil (2), qui nous propose une définition plus pratico-pratique que conceptuelle en insistant notamment sur la dimension collective de la démarche : 

"L'éthique peut se définir comme une réflexion sur le sens et la valeur de nos actions. Dans le domaine du soin et de l'accompagnement, elle vise à rendre les pratiques plus responsables, justes et respectueuses de la personne. Elle n'est donc pas une affaire de spécialistes hors-sol, mais d'abord une relation entre des personnes en situation de vulnérabilité et tous ceux– professionnels, bénévoles, aidants familiaux, proches aidants–qui sont présents au plus près d'elles. Par conséquent, loin de donner des leçons de morale, l'éthique vise à éclairer et à soutenir la démarche de celles et ceux qui s'efforcent, au quotidien, d'accompagner les personnes ayant besoin d'aide et de soins." 

La réflexion éthique est une démarche de questionnement collectif qui associe plusieurs points de vue : professionnels, personnes accompagnées et/ou leur entourage. L’objectif de la démarche n’est pas de porter un jugement sur les pratiques professionnelles (ou de culpabiliser les équipes). L’idée est de se questionner pour ajouter du sens à la recherche de la satisfaction des besoins et des attentes des personnes accompagnées et poursuivre l’objectif d’amélioration continue de la qualité.

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Les références légales relatifs à l’éthique 

Dans le secteur social et médico-social, plusieurs textes font référence à l’éthique : 

• Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale
• Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées
• Arrêté du 4 janvier 2012 relatif à la constitution, à la composition et au fonctionnement des espaces de réflexion éthique régionaux et interrégionaux
• Loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’Adaptation de la Société au Vieillissement (dite loi ASV)
• Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé. 

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La question de l’éthique dans le référentiel d’évaluation de la qualité 

Dans le référentiel des ESSMS, le questionnement éthique ne fait pas l’objet d’une thématique en soi. Cependant, elle est présente au travers des trois enjeux de la démarche d’évaluation et des quatre valeurs fondamentales énoncés par la Haute Autorité de Santé.

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Les 3 enjeux de la démarche d’évaluation

• Permettre à la personne accompagnée d’être actrice de son parcours
• Renforcer la dynamique qualité au sein des établissements et services
• Promouvoir une démarche porteuse de sens pour les structures et leurs professionnels.

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Les quatre valeurs fondamentales

• Le pouvoir d'agir de la personne
• Le respect des droits fondamentaux 
• L'approche inclusive des accompagnements 
• La réflexion éthique des professionnels. 

Ces enjeux et valeurs constituent les fondements d’un comité éthique en établissement et sont eux-mêmes inspirés des 10 points-clés de la charte éthique initiée par le ministère en charge de l’autonomie et publiée en septembre 2021 (2).

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Impulser la réflexion éthique en établissement 

Avant de créer l’instance à proprement parler, il est important que le questionnement éthique s’ancre au préalable dans la culture de l’établissement. À ce titre, l’engagement de la structure au niveau des organismes gestionnaires, de la direction est indispensable pour asseoir la démarche et l’inscrire dans la durée. 

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Volonté forte de la direction 

Il n’est pas nécessaire que la direction soit responsable du projet, cependant elle doit en favoriser sa mise en place par : 

• La construction de la réflexion éthique en lien avec les différentes instances stratégiques (conseil d’administration, CSE, etc.)
• L’inscription du questionnement éthique dans le projet d’établissement ou de service.

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Implication des parties prenantes

Il s’agit de veiller à : 

• L’implication des cadres (médecin coordonnateur, responsable qualité, etc.)
• La mise en place et l’organisation de la parole des usagers (Conseil de la Vie Sociale, groupes de parole concourant à l’émergence et au développement du questionnement éthique). 

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Identification et évaluation des ressources

Cette phase consiste à envisager  :   

• L’identification des personnes motivées et volontaires en interne pour devenir référents ou référentes éthiques au sein de la structure
• La formation des équipes à la réflexion éthique avec des financements possibles : crédits à la formation, projets régionaux de santé (PRS), ou encore l’Agence Régional de Santé (ARS) pour les espaces de réflexion éthique régionaux
• Le soutien éventuel d’un consultant spécialiste "éthique" en charge (avec l'accord des référents et référentes), de définir la thématique, d'animer le comité et de rédiger le compte rendu 
• Des échanges avec d’autres structures, la participation à des colloques ou aux journées organisées par l’ARS sur la thématique, etc.