Pourquoi organiser un RETour d’Expérience (RETEX) suite à un Événement Indésirable ?

La démarche de retour d’expérience est une pratique ancienne. Connue également sous les acronymes REX ou RETEX la méthode est héritée des spécialistes de l’aéronautique au cours de la première guerre mondiale et s’est rapidement généralisée à l’industrie.

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Dans le secteur de la santé, c’est grâce au développement de la culture qualité et de la sécurité des soins que le RETEX s’est imposé comme un outil d’apprentissage incontournable pour les structures sanitaires et médico-sociales. 

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En quoi consiste la démarche et quel est son intérêt ? Pourquoi mettre en place un RETEX interne dans le contexte d’un événement indésirable qui le nécessite ? On vous dit tout dans cet article !

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Qu’est-ce qu’un Retour d’Expérience (RETEX)

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Le Retour d’Expérience est une démarche méthodologique, un outil qui consiste à partager le bilan d’une expérience par :

• L’identification et l’analyse collective d’un événement
• La recherche des causes et des enchaînements
• L’apprentissage d’enseignements 
• La mise en place d’axes d’amélioration potentiels.

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Définition de L’OMS

L’OMS propose une définition du REX ou RETEX comme étant :

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« une évaluation en profondeur des actions de gestion entreprises au cours d’un événement de santé publique, faites par la suite afin d’identifier les lacunes, les leçons et les meilleures pratiques. Le RETEX offre une approche structurée pour les individus et les organisations impliqués dans la préparation et la réponse aux événements sanitaires de réfléchir à leurs expériences et leurs perceptions sur la réponse donnée à l’événement. Le RETEX aide à identifier de manière systémique et collective ce qui a et ce qui n’a pas fonctionné, et pourquoi et comment s’améliorer ». 

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Pourquoi mettre en place un RETEX dans le cadre d’un EI ?

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Tout l’intérêt de la méthode est de s’inscrire dans une démarche collective de prévention des risques, d’amélioration continue de la qualité et plus largement dans une culture sécurité. L’objectif est de capitaliser cette expérience et de la mettre à disposition de tous pour :

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• Assurer la traçabilité de l’événement
• Identifier les points positifs et les capitaliser
• Repérer les points faibles, les rectifier et réduire les situations à risques
• Partager une vision commune de l’événement (travail de synthèse collectif).

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L'analyse des événements indésirables associés aux soins (EIGS)

Lors de la démarche RETEX dans le cadre d’un EIGS, il est important, en plus de traiter les causes immédiates, de rechercher et de traiter les causes profondes. À ce titre, la méthode d’analyse ALARM (Association of Litigation And Risk Management) ou grille ALARM va vous aider, à partir de l'identification des causes immédiates, de rechercher les facteurs contribuant à la survenue de ces erreurs.  

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Au travers de causes racines classées en sept facteurs, la grille Alarm permet d’explorer le contexte de l’événement :

• À partir de l’acte de soin (patient, tâches à accomplir, soignant) 
• Jusqu’à la sphère organisationnelle (équipe, environnement de travail, organisation et management, contexte institutionnel).

Bon à savoir

Plus fonctionnelle encore, la grille ALARM commentée vous facilite la complétude du “Volet 2 - Analyse des causes” liée à la déclaration d’un EIGS aux autorités compétentes.

Pour en savoir plus, lisez notre article : Événements indésirables graves en ESMS : identifier, déclarer et analyser pour plus de qualité !

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Qui sont les acteurs clés du RETEX ?

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Du point de vue organisationnel, la démarche de RETEX implique plusieurs types d’acteurs clés.

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La Direction et l’encadrement 

Véritables piliers de la démarche, leur implication est essentielle pour valoriser la culture RETEX au sein de la structure. Leurs missions :

• Proposer et/ou valider la réalisation d’un RETEX
• Identifier un référent RETEX et l’officialiser par une lettre de mission
• Valider la composition de l’équipe RETEX
• Arbitrer sur les recommandations à retenir suite à l’analyse
• Valider et suivre le plan d’actions éventuel issu du RETEX.

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Le pilote RETEX

 Il garantit la conduite du RETEX et voici les missions qui lui sont confiées :

• Proposer un rétroplanning
• Organiser et animer les réunions
• Informer les professionnels et l’équipe sur la méthodologie
• Organiser la collecte de l’information
• Rédiger le rapport de synthèse RETEX.

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L’équipe RETEX

L’équipe est constituée a minima :

• du pilote RETEX en charge de piloter la démarche
• du rédacteur en charge d’assurer l’investigation, du recueil d’information et de la rédaction sous la responsabilité du pilote.

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Les professionnels

Constitués des professionnels de tous les secteurs impliqués (Ex : Direction, encadrement, personnels médicaux, etc.) ils permettent

• le recueil des données 
• d'apporter leur point de vue et l’analyse de l’événement.

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Les partenaires et/ou les contributeurs externes

Ils peuvent être constitués de prestataires externes, de professionnels d’autres structures, d’usagers, de familles et apportent leur point de vue et leur analyse.