Réforme des SAD : quels changements et démarches pour les SAAD, SSIAD, SPASAD ?

Quelles solutions pour constituer des SAD “mixtes” ?

En tant qu'établissement ou service social et médico-social, la gestion des SAD dispensant des prestations d’aide, d’accompagnement et de soins, est gérée par une personne morale. Il peut s’agir : 

• d’une association 
• d’un établissement public (CCAS-CCIAS, établissement de santé) 
• d’une entreprise (SA, SARL…) 
• ou d’un groupement de coopération social ou médico-social (GCSMS).

Pour constituer des SAD mixtes, trois possibilités sont identifiées : 

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1 - Rapprochement entre plusieurs services

Il s’agit de procéder à un rapprochement entre gestionnaires et de tirer parti des expériences et compétences afin de créer des équipes pluridisciplinaires et d'équilibrer le nombre de SAD axés sur l'aide et les SAD mixtes. 

Dans cette approche, deux catégories de situations sont possibles :

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 Un organisme gère à la fois un ou plusieurs SSIAD et des SAD 

Dans cette situation, l'organisme gestionnaire peut envisager de fusionner les autorisations de ces services pour créer un nouveau service autonomie à domicile "mixte". Cette fusion est soumise à la condition que les zones d'intervention de ces différentes structures puissent coïncider.

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Un organisme gère un ou plusieurs SSIAD, mais ne gère ni SAD axé sur l'aide (ex SAAD) ni SAD mixte (ex -SPASAD) 

Dans ce cas, l'organisme peut :

. Intégrer un Groupement de Coopération Social ou Médico-Social (GCSMS). Ce groupement, constitué de différentes entités juridiques, portera l'autorisation du nouveau service autonomie à domicile.

. Opter pour une fusion avec un ou plusieurs autres organismes gestionnaires. Deux approches sont possibles pour réaliser cette fusion :

• Fusion par le biais d'une opération de fusion-absorption : l'organisme qui absorbe l'autre est tenu de notifier les autorités compétentes de cette opération et qu’elle soit approuvée. 
• Fusion par la création d'une nouvelle entité juridique : les deux entités juridiques porteuses de l'autorisation décident de créer une troisième entité juridique, telle qu'une nouvelle association ou une nouvelle société à laquelle elles transmettent leur patrimoine et cèdent leur autorisation.

Bon à savoir

Fin 2023, l'ANAP (Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux) fournira aux organismes gestionnaires un outil d'aide à la décision pour faciliter leur rapprochement. Cet outil offrira des options en fonction des situations spécifiques des services, avec des prérequis, des impacts et des étapes à suivre. 

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2 - Création d’une nouvelle activité

Si le rapprochement avec d'autres services n'est pas envisageable ou souhaité, les SSIAD ont la possibilité de se transformer en SAD mixtes en ajoutant une activité d'aide et d'accompagnement. Pour cela, les organismes gestionnaires doivent soumettre une demande d'autorisation auprès :  

• du directeur général de l'Agence Régionale de Santé (ARS) 
• du président du conseil départemental. 

Cette demande d'autorisation ne nécessite pas d’appel à projet.

De même les SAD autorisés pour une activité d’aide à domicile, peuvent déposer une demande de transformation de leur autorisation, sans appel à projet (dès lors qu’il n’y a pas de changement de la catégorie du public accompagné).

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Le cas d’un changement dans la catégorie de bénéficiaires 

Si par exemple, un SAD aide autorisé uniquement pour les personnes en situation de handicap souhaite étendre son champ d'intervention aux personnes âgées, cette transformation peut être réalisée dans le cadre d'un contrat pluriannuel d'objectif et de moyens (CPOM). En l'absence de CPOM, un appel à projets sera nécessaire.

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Bon à savoir

Ces services peuvent bénéficier de la création de nouvelles places de SSIAD accordées par les ARS, avec un objectif de 25 000 nouvelles places d'ici à 2030. Cette mesure vise à renforcer la couverture territoriale des soins en réponse aux besoins de la population identifiés et à faciliter le développement de l'activité de soins au sein des SAD déjà en place.

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3 - Le principe de l’entité unique aménagé de façon transitoire

Le calendrier impose un délai de deux ans seulement aux Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) pour déposer une demande d'autorisation en tant que Services d'Aide et de Soins à Domicile (SAD) mixtes. Or la négociation et la préparation des fusions ou regroupements de services nécessitent souvent plus de temps.

Pour garantir la sécurité et la conformité des SSIAD tout en respectant l'obligation de transformation imposée par la loi, le décret a prévu une disposition spécifique à l'article 5. 

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Possibilité d’une convention dans le cadre d’une autorisation 

Selon cette disposition, les SSIAD ont la possibilité de solliciter l'autorisation de créer un service autonome à domicile, en vertu d'une convention établie avec un ou plusieurs services déjà autorisés pour l'activité d'aide et d'accompagnement à domicile. 

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Bon à savoir 

L'ANAP va mettre à disposition des gestionnaires de services un modèle de convention interservices issu des travaux de la communauté de pratiques qu'elle animera à partir de l'automne prochain.

Cette démarche vise à établir une perspective de création d'un service autonome à domicile avec une entité juridique unique à l'issue de la période transitoire. Cela permet de concilier la nécessité de se conformer à la réforme tout en prenant en compte les réalités opérationnelles et les contraintes temporelles des SSIAD.

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Plusieurs conditions sont associées à cette possibilité : 

• Dépôt de la demande d'autorisation dans les deux années suivant l'entrée en vigueur de la réforme, soit au plus tard le 30 juin 2025.
• Conclusion d'une convention avec un ou plusieurs Services d'Aide et de Soins à Domicile (SAD), qu'ils soient orientés vers l'aide ou mixtes, pour une durée maximale de 3 ans. 
• Respect des dispositions du CASF relatives aux SAD, y compris le respect du cahier des charges (la conformité ne s'applique pas à l'obligation d'utiliser un logiciel unique pour les activités d'aide et de soins).

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Une mise en œuvre encadrée :

L'autorisation est délivrée conjointement par le directeur général de l'Agence Régionale de Santé (ARS) et le président du conseil départemental. Cette autorisation n'est pas limitée à la durée de la convention conclue. Cependant, une fois le délai stipulé dans la convention expiré, l'autorisation est réputée caduque en l'absence de création d'un Service d'Aide et de Soins à Domicile (SAD) mixte doté d'une entité juridique unique. 

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SAD mixtes : comment est redéfini leur territoire d’intervention ?

Avant la réforme

Dans la situation actuelle, le fonctionnement des Services d'Aide à Domicile (SAAD) et des Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) se caractérise par des zones d'intervention distinctes. Les SAD aide (ex-SAAD) habilités à l'aide sociale sont sectorisés conformément à l'article L.313-8-1 du CASF. Les SSIAD quant à eux, n'ont pas d'obligation légale de sectorisation, laquelle était définie par les ARS pour des raisons d'organisation territoriale.

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Après la réforme 

En vertu du nouvel article D.312-4 du CASF, les SAD mixtes doivent assurer leurs missions sur l'ensemble de leur territoire, qu'il s'agisse d'aide ou de soins. Cette approche vise à garantir que les bénéficiaires bénéficient de prestations d'aide et de soins au sein du même service, améliorant ainsi : 

• la simplicité de gestion pour les organismes gestionnaires 
• la clarté pour les personnes accompagnées et les partenaires.

Cependant, pour se conformer à cette règle, il sera nécessaire de revoir les zones d'intervention, ce qui impliquera souvent des modifications. Cela pourrait se traduire par :

• une réduction des territoires des SAAD
• une extension des zones d'intervention des SSIAD 
• ou la création de territoires entièrement nouveaux lors de la fusion des services en vue de constituer un SAD mixte.

Cette transition vise à unifier les zones d'intervention pour offrir une prestation globale d'aide et de soins, alignée sur les objectifs de la réforme.

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Les options permises par la législation en vigueur

• Réduction du territoire du SAD aide ou du SSIAD sur la base de l'activité réelle, à condition que cette réduction ne diminue ni le volume d'activité ni le chiffre d'affaires du service. Cette réduction territoriale doit être cohérente avec les besoins des populations.
• Scission des autorisations, permettant à un même opérateur de diviser une autorisation en deux ou plusieurs autorisations distinctes. 

Par exemple, un SAD aide disposant d'une autorisation couvrant l'ensemble du département peut la scinder pour créer un SAD mixte avec un SSIAD, tout en conservant une autorisation de SAD aide pour la zone non couverte par le SAD mixte. Cette option peut également s'appliquer à l'augmentation de la zone d'intervention du SAD aide lorsque cette dernière est inférieure à la superficie du département.

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• Augmentation de la zone d'intervention du SSIAD tout en augmentant sa capacité d'accueil, en utilisant les places de SSIAD nouvellement créées. Cependant, cette démarche peut être entravée dans les zones déjà bien pourvues en Infirmiers Diplômés d'État (IDE).
• Modification du territoire du SSIAD sans nécessité d'une autorisation de l'ARS (simple notification à l'ARS), à condition que cette modification n'entraîne ni une augmentation de la capacité d'accueil du service ni un financement public supplémentaire. Attention cette option comporte des risques pour le gestionnaire du futur SAD mixte, qui pourrait solliciter ultérieurement une extension de capacité sans garantie d'approbation.

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Gestion des territoires pendant la période de conventionnement

Durant la période de conventionnement prévue par l'article 5 du décret, des ajustements territoriaux peuvent susciter des préoccupations légitimes chez les organismes gestionnaires. 

De plus, des contraintes externes peuvent limiter ces modifications. Exemples :  

• impossibilité de créer de nouvelles places de Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) dans les zones déjà bien pourvues en Infirmiers Diplômés d'État - IDE)
• impossibilité pour des CCAS et des CIAS de gérer des SAD intervenant en dehors de leur champ de compétence.

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Test du territoire du SAD mixte

Pendant la phase de préfiguration par conventionnement, les détails du territoire définitif du SAD mixte peuvent être testés. 

Le SSIAD, qui portera l'autorisation en tant que SAD mixte, précisera dans sa demande le territoire commun avec le SAD aide sur lequel il sera autorisé, et ce territoire devra être le même que celui prévu dans la convention. 

Toute la zone devra être couverte par les deux activités d'aide et de soins du SAD mixte, sans qu'aucune zone ne soit exclusivement dédiée à l'activité de soins.

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Maintien temporaire de la zone d'Intervention du SAD Aide

En revanche, le SAD aide signataire de la convention pourra conserver une partie de sa zone d'intervention pour ses activités d'aide qui ne font pas partie du périmètre de la convention. Cette possibilité est temporaire, limitée à la durée de la convention (maximum 3 ans) et n'affecte pas le principe de zones identiques pour l'aide et les soins.

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Équilibre entre activités d'aide et de soins

À l’issue de la convention, les signataires auront constitué une entité juridique unique autorisée à opérer dans leur zone commune. Si cette entité souhaite modifier ce territoire, elle devra en faire la demande aux autorités compétentes (ARS et conseil départemental).

Il est également crucial de :

• Considérer la définition des territoires d'intervention en relation avec le ratio adéquat entre les activités d'aide et d'accompagnement d'une part et les activités de soins d'autre part. 
• Mener une réflexion sur la capacité du futur service mixte à répondre aux besoins d'aide et de soins des personnes accompagnées tout en maintenant l'équilibre financier de la structure.

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Impact sur la programmation des évaluations de la qualité des services 

Le décret (article 4) aborde spécifiquement les adaptations nécessaires pour harmoniser les délais de transmission des rapports d'évaluation de la qualité des services à domicile avec la mise en œuvre de la réforme. Cela inclut la conformité des Services d'Aide à Domicile (SAD) avec leur nouveau cahier des charges. Voici les mesures : 

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SAD aide et ex-SPASAD

• À partir du 1ᵉʳ juillet 2025 :  Intégration dans les arrêtés de programmation pluriannuelle par les ARS et les conseils départementaux.

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SAD mixtes autorisés à partir du 30 juin 2023

• Obligation de transmettre les résultats de leur évaluation dans les trois années suivant leur autorisation
• Intégration dans la programmation pluriannuelle dans un délai minimum de deux ans suivant la date de leur autorisation.

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Services à Domicile autorisés en 2008 et 2009 (dont l'autorisation arrive à échéance en 2023 ou 2024)

• Pas d'obligation de transmettre les résultats d'évaluation. La mesure comprend également les SAAD familles multi-activités, autorisés en 2008 et 2009 ( mais pas les SAAD familles mono-activité).
• Si les résultats d'évaluation ont été transmis avant le 30 juin 2023 : Intégration à la programmation pluriannuelle à compter du 1ᵉʳ janvier 2028.

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