Méthode Orion® : l’analyse simple et efficace des événements indésirables
November 6, 2023
Temps de lecture :
2 minutes
La méthode Orion® est une approche systémique d'analyse des événements indésirables, inspirée par l'expérience de l'aéronautique en matière de gestion des risques.
Cette méthode accessible et tout à la fois rigoureuse, se structure en six étapes pour examiner les incidents et améliorer la sécurité en ESSMS et en établissement de santé.
Dans ce premier article dédié aux méthodes d’analyse des EI, découvrez la méthode Orion®, ses objectifs, son champ d'application, et son processus en six étapes.
Voir aussi notre article → Grille ALARM : la méthode-clé pour analyser les EIG / EIAS en profondeur
Qu'est-ce que la méthode Orion® ?
La méthode Orion® est une démarche d'analyse visant à identifier les causes profondes des événements indésirables. Elle se distingue par sa simplicité et son accessibilité, permettant à tous les professionnels de terrain de contribuer à l'analyse des incidents.
Les analystes Orion® sont issus des établissements eux-mêmes, assurant une connaissance approfondie des réalités du terrain.
Cette méthode s'inscrit dans une approche globale de l'amélioration de la sécurité des usagers, en contraste avec la recherche de responsabilités individuelles.
Orion® cherche à comprendre pourquoi les événements indésirables surviennent et si les mesures en place sont suffisantes pour les prévenir à l'avenir.
Quels sont ses objectifs ?
L'objectif principal de la méthode Orion® est d'améliorer l’organisation dans son ensemble en identifiant les causes profondes des événements indésirables.
Elle vise à favoriser une culture de sécurité et à contribuer à la réduction des risques pour les patients et les personnes accompagnées.
En s'appuyant sur une analyse systémique, la méthode Orion® cherche à répondre à deux questions essentielles :
- Pourquoi cet événement indésirable s'est-il produit ?
- Les mesures en place étaient-elles suffisantes pour l'empêcher ?
Les événements indésirables compatibles avec Orion®
La méthode d’analyse peut être utilisée en Comité de Retour d’Expérience (CREX) pour analyser tout type d'événement indésirable dans le secteur de la santé.
Que ce soit un incident médical, une erreur de traitement, une complication inattendue, ou tout autre événement à risque, la méthode Orion® peut aider à comprendre les facteurs qui ont contribué à l'incident et à proposer des actions correctives.
Les 6 étapes de la méthode Orion®
La méthode Orion® se structure en six étapes claires, facilitant l'analyse systémique des événements indésirables :
Étape 1 - Collecte des données liées à l'événement
Cette première étape consiste à rassembler les informations pertinentes, notamment les référentiels, les documents et les témoignages des acteurs impliqués.
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Étape 2 - Reconstitution de la chronologie de l'événement
Il s'agit de reconstruire la séquence des événements en identifiant les faits, la chronologie, et le contexte dans lequel l'incident s'est produit.
Étape 3 - Identification des écarts
Cette phase vise à repérer les écarts par rapport aux référentiels, aux procédures, ou à d'autres normes établies. Il peut s'agir d'actions inappropriées, de défaillances, ou d'écarts par rapport aux attentes.
Étape 4 - Recherche des causes
Les causes profondes sont explorées en identifiant les facteurs contributifs et les facteurs influents classés en quatre domaines (et mémorisables sous l’acronyme THEO) :
- Techniques
- Humains
- Environnementaux
- Organisationnels.
Étape 5 - Proposition d'actions correctives
Une fois les causes identifiées, des actions concrètes sont proposées pour prévenir la récurrence de l'incident.
Étape 6 - Élaboration du rapport
Enfin, un rapport d'analyse est rédigé, présentant les résultats, les actions à mettre en place, et les mesures correctives recommandées.
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À propos de l’auteur
Gregory Cousyn
Grégory occupe le poste de Head of Customer Care & Quality chez Qualineo. Son parcours : ancien infirmier diplômé d’état ayant travaillé pour le Ministère des Armées, Grégory Cousyn intègre un établissement de santé où il occupait un poste de direction. Son expérience s’articule autour de l’optimisation des organisations pour développer les performances et l’activité d’un établissement, l’appui à la stratégie et la gestion de projets.
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